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Caso clínico del mes 2018-2019
3er Certamen Victor García Nieto.
Programa
  • 11/10/2018: Náyade Izquierdo Reyes y Dra. Sara Dorta: Caso clínico de actualización en Dermatología Infantil.

 

  • 08/11/2018: Santiago Bestard Navarro-Rubio y Dra. Ana Castro Millán: Caso Clínico de Actualización en Gastroenterología Infantil.

 

  • 13/12/2018: Andrea González Palau y Ana Portela Liste: Caso clínico de actualización en Endocrinología pediátrica.

 

  • 17/01/2019: Isabel Domingo Martín y Dra. María Salvador Cañibano: Caso Clínico de Actualización en Neuropediatría.

 

  • 14/03/2019: Marta del Pino García y Dra. Mercedes Murray Hurtado: Caso Clínico de Actualización en Nutrición Infantil.

 

  • 11/04/2019: Clara Alegría Medina y Dra. Sabina Romero Ramírez: Actualización en Neonatología.

 

  • 16/05/2019: Beatriz Garnier Rodríguez y Dra. Cristina Martínez Faci: Caso Clínico de Actualización en Oncología Pediátrica.

 

 

ACTIVIDADES SCP

 

Artículos y Noticias

 

Atresia yeyunal tipo III A. Reporte de un caso clínico

Miguel Astudillo Villarreal1,
Ana Naveda Guerrero2,
Carlos Olaya Bohorquez2,
Yurema Arroyo Pizarro2

1 Jefe del Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. Guayaquil, Ecuador
2 Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador



 

Resumen
La atresia intestinal constituye una de las causas más frecuentes de obstrucción intestinal en el recién nacido, la atresia de tipo IIIa es rara, por lo que se presenta el caso de neonato de sexo masculino con datos prenatales de importancia una ecografía en el cual informa atresia intestinal, en el cual se realiza radiografía abdominal en el cual se observa como dato relevante una imagen en “triple burbuja de aire”.

La técnica quirúrgica incluye una anastomosis término-terminal y la colocación de férula en el intestino con sonda fenestrada para proteger la anastomosis, con el fin de mantener descomprimido el intestino y permeable distalmente el mismo.

Palabras clave: atresia intestinal, obstrucción intestinal, anastomosis

Summary
Intestinal atresia is one of the most frequent causes of intestinal obstruction in the newborn, type IIIa atresia is rare, so it presents the case of a male neonate with important prenatal data an ultrasound in which he reports atresia intestinal, in which abdominal radiography is performed in which the «triple air bubble» image is observed as a relevant data.

The surgical technique includes a termino-terminal anastomosis and the placement of splint in the intestine with fenestrated probe to protect the anastomosis, in order to keep the intestine decompressed and permeable distally the same.

Key words: intestinal atresia, intestinal obstruction, anastomosis

Introducción
La atresia del yeyuno se describió por primera vez en 1684 por Goeller, y la primera reparación exitosa no fue realizada hasta el 1911 por Fockens en Rotterdam.

En 1950, la supervivencia global fue del 85% al 90%, pero esto se ha acercado dramáticamente al 100% durante los últimos años por numerosas razones, incluida la nutrición intravenosa (IV) en la década de 1960, el mejor cuidado en terapia neonatal y anestesia, así como las técnicas quirúrgicas.

En 1955, Louw y Barnard informaron de su experimento fetal en canino y concluyeron que las atresias del intestino delgado suelen ser resultado de un accidente vascular mesentérico in utero1.

La atresia jejunoileal ocurre aproximadamente 1 de cada 3.000 nacidos vivo; también hay formas que presentan atresias múltiples o atresia de cáscara de manzana; ambos se cree que son autosómicos recesivos.

La atresia jejunoileal se asocia con fibrosis quística, malrotación, volvulo y la intususcepción intrauterina2.

Clasificación
Existen dos tipos amplios de defectos yeyunoileales, a saber, la estenosis y las atresias,
La estenosis es un estrechamiento localizado en el intestino sin pérdida de la continuidad intestinal y con un mesenterio intacto. El intestino dilatado proximal está en continuidad con el intestino distal no dilatado y un estrecho segmento con un pequeño lumen está presente entre ellos. La longitud del intestino delgado es normal y no hay defecto en el mesenterio presente.

Las atresias se subdividen en cuatro tipos:
– En las atresias tipo I, existe un diafragma intraluminal (membrana); no hay defecto en el mesenterio, la longitud del intestino es normal.

– En la atresia tipo II, los segmentos de intestinos afectados están separados entre sí y dilatada; tiene un extremo ciego bulboso conectado por un cordón fibroso al extremo ciego de el intestino colapsado distal; el mesenterio está intacto; la longitud del intestino suele ser normal.

– En la atresia tipo III A, los segmentos afectados de los intestinos están separados entre sí; sin un cordón fibroso de conexión y la porción proximal dilatada tiene un extremo ciego bulboso que es separado del extremo ciego del intestino colapsado distal; está presente un defecto mesentérico en forma de V. El intestino intermedio ha sufrido reabsorción intrauterina, y como resultado, el intestino es corto.

– La atresia tipo III B también se conoce como árbol de Navidad o deformidad de la cáscara de la manzana (apple peel) debido a la apariencia del intestino, ya que se envuelve alrededor de un único recipiente de alimentación, hay un gran defecto en el mesenterio la longitud del intestino se acorta considerablemente; el intestino delgado distal recibe su suministro de sangre de una sola arteria ileocólica o cólica derecha.

Pueden presentar malrotación intestinal (54%), atresias intestinales múltiples y un aumento del número de otras anomalías asociadas que aumentan la prevalencia de complicaciones (63%) y la mortalidad (54-71%).

– El tipo IV implica múltiples atresias del intestino delgado de cualquier combinación de los tipos I-III este defecto tiene la apariencia de una cadena de salchichas ,debido a las múltiples lesiones este tipo de atresia intestinal puede ocurrir en varios miembros de la misma familia que sugieren una posible transmisión autosómica recesiva3-5.

El diagnóstico de atresia yeyunal puede usualmente realizarse por el examen radiográfico abdominal con insuflación de aire como contraste. El aire tragado llega al intestino proximal en una hora y el intestino delgado distal por tres horas en un niño normal en el que su paso es bloqueado y no se observa aire en ampolla rectal6-8.

El diagnóstico suele ser evidente en la radiografía abdominal en la cual muestra Intestino dilatados (tres o cuatro burbujas de aire), más que en el caso de la atresia duodenal y menos que en el atresia ileal o en otras causas de obstrucción intestinal baja en la cual el bucle proximal al sitio de la atresia con frecuencia se dilata desproporcionadamente con un extremo bulboso. No hay aire en la parte inferior del abdomen; esto se observa más claramente en la película vertical.

Aunque un paciente con enfermedad ileal yeyunal o proximal la atresia por lo general no necesita más investigación radiológica, los exámenes de enema de contraste se utilizan comúnmente para intentar excluir atresias más baja en el intestino. El colon en la atresia ileal aislada, yeyunal y proximal, como en la duodenal , es normal o casi normal en tamaño.

Un enema de contraste se indica especialmente cuando existe la distensión de los flancos y elevación de los diafragmas; indicando la presencia de múltiples bucles dilatados del intestino llenos de líquido distal a la obstrucción. Si el evento isquémico que ha producido la atresia causó una perforación, puede evidenciar de peritonitis meconial con peritoneo calcificado.

La ecografía tiene un papel importante en la obstrucción intestinal alta, especialmente en pacientes con falta de aire en el tracto gastrointestinal siempre y cuando se observe distensión marcada de los flancos y elevación de los diafragmas en la radiografía simple. En esos casos, la ecografía es útil para diferenciar la presencia de múltiples bucles dilatados llenos con fluido de ascitis; también es útil para demostrar anomalías en los órganos abdominales9-10.

Presentación del caso clínico
Paciente de sexo masculino, hijo primogénito a término de madre de 24 años de edad, con antecedente prenatal de ecografía en el cual informaba polihidramnios moderado y atresia intestinal.

Nació por cesárea con un puntaje de Apgar 7/10 al minuto y 9/10 a los 5 minutos, peso 3.5 kg, talla 49 cm, perímetro abdominal 34 cm y una puntuación en el método de Ballard correspondiente a 38 semanas de gestación. Se le colocó una sonda orogástrica con la evidencia de drenaje de un líquido de apariencia verdosa de aproximadamente 30 cc. No se observó diuresis ni salida de meconio.

Al examen físico lo que más llamó la atención abdomen globuloso tenso con resistencia a la palpación. Se le realizó una radiografía abdominal en la que se observó una imagen de triple burbuja. No se apreció aire en la ampolla rectal, como se puede valorar en la siguiente imagen (figura 1).

 

Figura 1. Radiografía abdominal en la que se observa una imagen de triple burbuja: No se aprecia aire en la ampolla recta.

 

Se realiza laparatomía exploratoria en la cual se observa atresia yeunal tipo III A con una diferencia de calibre proximal clava 10:1, como se puede observar en la imagen (figura 2). Se realiza una resección intestinal de aproximadamente 20 cm. con posterior plastia anastomosis termino-terminal, cierre del defecto del mesenterio y colocación de una sonda fenestrada (n. 10) en la zona transanastomótica.

 

Figura 2. Se observan los segmentos afectados de los intestinos que están separados entre sí. La porción proximal dilatada tiene un extremo ciego bulboso (clava) que es separado del extremo ciego del intestino colapsado distal. Se observa un defecto mesentérico en forma de V.

 

El estudio anatomopatólogico informó lo siguiente: “Se recibe un segmento de intestino que mide 20 cm. de longitud por 3 cm, de diámetro, revestido parcialmente por tejido adiposo amarillo grisáceo. La pared mide entre 0.3 y 0.2 cm. y contiene material friable verde grisáceo. Superficie mucosa provista de finos pliegues verde grisáceo (figura 3).

 

Figura 3. Se observa pieza quirúrgica de 20 cm de longitud en el cual corresponde porción proximal dilatada (clava).

 

El paciente evolucionó de manera favorable, por lo que se realizó un clampeo intermitente de la sonda orogástrica transanastomotica que se retiró al décimo día y se efectuó una estimulación rectal realizando deposición. Al décimo octavo día, se solicitó un tránsito gastrointestinal contrastado que fue normal.

Comentarios
La atresia intestinal constituye una de las causas más frecuentes de obstrucción intestinal en el recién nacido. La atresia de tipo IIIa es rara por lo que el diagnostico prenatal, las unidades de cuidados intensivos neonatales y el apoyo interdisciplinario son fundamentales para la supervivencia y la calidad de vida.

La técnica quirúrgica incluye una anastomosis término-terminal y la colocación de una férula en el intestino con sonda fenestrada para proteger la anastomosis, con el fin de mantener descomprimido el intestino y permeable distalmente, evitando complicaciones.

 


 

BIBLIOGRAFÍA

1. Strauch ED, Laurence Hill J. Intestinal atresia. En: Operative pediatric surgery. Moritz M. Ziegler MM, eds., 2ª ed. New York: McGraw-Hill 2014, pp. 549-557

2. Lodwick DL, Minneci PC. Intestinal atresia. En: Fundaments of pediatric surgery. Mattei P, Nichol PF, Rollins II MD, Muratore CS, eds., 2ª ed. Philadelphia: Springer 2017, pp. 395-399

3. Ahmed H, Al-Salem. Congenital intestinal stenosis and atresia. En: All illustrated guide to pediatric surgery. Ahmed H, Al-Salem, eds. New York: Springer 2014, pp. 149-161

4. Rode H, Millar AJW. Jejuno-ileal atresia. En: Pediatric surgery. Puri P, Höllwarth ME, eds. Heidelberg: Springer-Verlag 2006, pp. 213-228

5. Okuyama H. Intestinal atresia and stenosis. En: Operative general surgery in neonates and infants. Taguchi T, Iwanaka T, Okamatsu T, eds. Heidelberg: Springer 2016, pp. 199-205

6. Aguayo P, Ostlie DJ. Duodenal and Intestinal atresia and stenosis. Ashcraft’s pediatric surgery. Holcomb III GW, Murphy PJ, Ostlie DJ, eds., 6ª ed. New York: Elsevier 2014, pp. 414-429

7. Rode E, Numonaglu A. Jejuno-ileal atresia. En: Pediatric surgery. Diagnosis and management. Puri P, Höllwarth ME, eds. Heidelberg: Springer 2009, pp. 405-414

8. Mamolea C, Yung JB, Seifarth FG. Laparoscopic approach to intestinal atresia. En: The SAGES Manual of pediatric minimally invasive surgery. Walsh DS, Ponsky TA, Bruns NE, eds. Heidelberg: Springer 2017, pp. 361-371

9. Berrocal T, del Pozo G. Imaging in Pediatric Gastrointestinal Emergencies. En: Radiological imaging of the digestive tract in the infants and children. Devos AS, Blickman JG, eds.. Heidelberg: Springer-Verlag 2008, pp: 1-79

10. Berrocal T, Parrón M, del Pozo G. Gastrointestinal emergencies in the neonate, En: Radiological imaging of the digestive tract in infants and children. Stafrace S, Blickman JG, eds., 2ª ed. Heidelberg: Springer 2016, pp.11-59

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