María Inguanzo Ortiz.
Facultativo especialista de área. Servicio de Pediatría. Hospital General de Lanzarote

Resumen
A pesar de que la infección por influenza es frecuente en la edad pediátrica, existen pocos datos sobre la misma en la etapa neonatal. La clínica típica de fiebre elevada, cefalea, mialgias y síntomas catarrales, suele estar ausente y cuando aparece normalmente es leve y autolimitada. Sin embargo, esta edad es también factor de riesgo para aparición de complicaciones tanto respiratorias como musculares, cardíacas o neurológicas con importante morbilidad y mortalidad. Exponemos el caso de un recién nacido prematuro moderado de 36 semanas de edad corregida con convulsiones focales en el contexto de infección por influenza A.

Palabras clave: convulsiones, gripe, influenza, neonato

Title
Newborn focal seizures in the context of Influenza A infection

Abstract
Although flu is frequent in children, it is an uncommon infection in newborn infants. The classic symptoms of high fever, headache, myalgia, malaise and cough, are usually absent and when clinical findings appear they are often mild and self-limited. However, this group of age is at higher risk of developing not only respiratory but also cardiac and neurological complications with important morbidity and mortality. We analyze the case of a moderate preterm newborn with focal seizures in the context of influenza A infection.

Keywords: flu, influenza, newborn, seizures

Introducción

La gripe en el periodo neonatal es una infección poco frecuente con escasa participación en la bibliografía. Presentamos el caso de un recién nacido prematuro con afectación neurológica en el contexto de gripe A.

Caso clínico

Se trata de un recién nacido prematuro de 32+2 semanas de gestación gemelar obtenida por fecundación in vitro con óvulo propio, segundo gemelo. Cesárea por presentación podálica del segundo gemelo. Peso natal 1880 g. Test de Apgar 8/8. Ingreso neonatal hasta los 17 días de vida, sin precisar soporte respiratorio ni antibioterapia, con un peso al alta de 2150 g. Lactancia mixta. Madre biológica sana. Cribados auditivo y metabólico normales. No antecedentes familiares patológicos conocidos.

Consulta a los 26 días de vida (36 semanas de edad corregida) por cuadro de 24 horas de evolución de decaimiento, hipoactividad y rechazo de parcial de las tomas. Afebril. No cuadro catarral, ni vómitos ni diarrea. Epidemiología familiar infecciosa: madre con catarro de vías altas.

Mientras se explora, el paciente realiza una apnea con bradicardia y desaturación que requiere intubación y conexión a ventilación mecánica convencional. A los pocos minutos presenta episodio de cianosis asociado a hipertonía extremidad superior izquierda con extremidad en extensión y pronación que cede tras administación de una dosis de fenobarbital endovenoso.

El estudio de las pruebas complementarias iniciales es normal incluyendo hemograma, glucosa, función renal, iones, enzimas hepáticas, PCR y PCT, creatinkinasa, gasometría venosa, amonio, lactato, piruvato, punción lumbar, radiografía de tórax y ecografía trasfontanelar. Ante sospecha clínica de sepsis neonatal tardía se inicia antibioterapia empírica tras recogida de cultivos.

En las primeras 24 horas de ingreso presenta un total de 4 episodios clínicos con convulsiones focales de miembro superior izquierdo que ceden tras varias dosis de fenobarbital. Tras comprobarse foco irritativo en electroencefalograma con actividad focal paroxística de punta-onda en área central derecha, se cambia fenobarbital por levetiracetam. Posteriormente no repite ningún evento paroxístico clínico ni eléctrico, tolera extubación a las 24 horas permaneciendo estable desde el punto de vista respiratorio, sin requerir soporte de ningún tipo. El resultado del aspirado nasofaríngeo objetiva reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para influenza A. Tras confirmar resultados negativos de cultivos se suspende antibioterapia y es dado de alta a los 33 días de vida con exploración neurológica normal y con controles en la consulta de neuropediatría.

Se realizó aspirado nasofaríngeo al primer gemelo siendo igualmente positivo para influenza A, a pesar de lo cual no desarrolló ningún tipo de clínica.

La evolución del paciente ha sido buena, sin repetir crisis, manteniéndose asintomático y con electroencefalograma de control normal. Se suspendió el tratamiento con leveriracetam a los 3 meses de edad cronológica y se ha mantenido asintomático hasta la actualidad.

El caso ocurrió en enero, durante la época estacional. La familia del recién nacido no estaba vacuna de la gripe.

Discusión

La gripe estacional es una infección frecuente en la edad pediátrica, causada por los virus influenza A y B, altamente contagiosa, transmitida de persona a persona a través de secreciones respiratorias y/o fómites^1.

El diagnóstico es clínico y la confirmación microbiológica. Existen distintas técnicas, siendo la detección del ARN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en aspirado nasofaríngeo, la considerada hoy en día de elección por su alta sensibilidad y especificidad².

Los síntomas clásicos son inespecíficos e incluyen fiebre elevada, malestar, cefalea, mialgias y síntomas respiratorios de vías altas como tos, rinorrea y faringitis. Sin embargo las manifestaciones clínicas varían según la edad y la clínica típica puede estar ausente en los niños menores de 2 años.

A pesar de tratarse de una infección poco frecuente en el periodo neonatal, cuando aparece, la presentación suele ser leve e incluso asintomática, lo cual ha sido atribuido tanto al paso trasplacentario de anticuerpos maternos al feto como al papel protector de la lactancia materna y al menor contacto con personas enfermas3. Aunque la evolución en estos casos suele ser aguda, autolimitada y sin complicaciones, este grupo de edad también presenta mayor riesgo de presentar complicaciones con importante morbilidad y mortalidad.

Las complicaciones más frecuentes son la otitis media, la neumonía y la sobreinfección respiratoria. Sin embargo también están descritas complicaciones más raras como son la miositis, la afectación cardiaca (miocarditis y pericarditis) y las complicaciones neurológicas. Estas últimas son raras en la infancia con una incidencia según la bibliografía, de 4 de cada 100,000 niños al año², e incluyen convulsiones, meningitis aséptica, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, encefalitis aguda postinfecciosa y encefalopatía.

El mayor riesgo de complicaciones implica también mayor tasa de hospitalización y muerte^2,4. Sin embargo, Wong el al. describen 830 muertes por gripe en pacientes menores de 18 años entre los años 2004 y 2012 en Estados Unidos cuya edad media fue de 7 años, destacando que el 61% eran mayores de cinco años y el 11 %, menores de seis meses5. El 43% de los fallecidos eran niños previamente sanos, siendo la mayoría de ellos menores de cinco años.

Reina et al. describieron a lo largo de tres temporadas gripales (2012-2015) 1215 casos de gripe confirmada microbiológicamente, de los cuales 3,3% fueron neonatos, sin predominio de sexo, con una edad media al diagnóstico de 24,1 días, de entre los cuales tan sólo uno precisó ingreso hospitalario y ninguno recibió tratamiento antiviral⁶. El ambiente epidémico familiar se constató en el 57% de los casos. El 62% de los neonatos infectados tomaba lactancia materna.

Por otro lado, Martic et al. analizaron 10 casos de gripe neonatal confirmada microbiológicamente durante dos temporadas gripales (2009-2011), con una edad media al diagnóstico de 19 días, 70% de los cuales eran de sexo femenino y 30% prematuros⁷. 90% de los casos confirmados tenían contacto familiar con personas enfermas. Respecto al estudio anterior llama la atención que el 100% de los casos requirió ingreso, 50% recibió tratamiento con oseltamivir, 2% requirió ventilación mecánica y un caso (con malformación congénita de la vía aérea) falleció.

La vacunación antigripal anual de los niños menores de cinco años ha demostrado ser una medida eficaz y segura de prevención contra esta infección. En el estudio realizado por Wong et al. se observa que tan sólo el 16% de los niños fallecidos mayores de seis meses de edad estaba vacunado⁵.

El centro para el control y prevención de enfermedades (CDC) recomienda su uso en niños desde seis meses hasta cinco años de edad⁸. Su empleo no está aprobado para lactantes menores de seis meses, por lo que la medida más eficaz para proteger a estos pacientes es vacunar a todas las mujeres embarazadas durante la época gripal (la vacuna es segura durante toda la gestación y lactancia)⁹. También es importante fomentar la vacunación anual del personal sanitario que atiende a estos pacientes, especialmente en las unidades de neonatología, para evitar su diseminación y reducir la tasa de infección nosocomial. Por la misma razón se recomienda vacunación anual de todas aquellas personas que estén en contacto con estos niños (cuidadores, familiares, etc.).

Bibliografía

1. Dolin R. Epidemiology of influenza. In: UpToDate. Post TW, ed. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on May 02, 2017)

2. Munoz FM. Seasonal influenza in children: Clinical features and diagnosis. In: UpToDate. Post TW, ed. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on May 02, 2017)

3. Wilkinson DJ, Buttery JO, Andersen CC. Influenza in the neonatal intensive care unit. J Perinatol 2006; 26):772-776

4. Martic J, Savic N, Minic P, Pasic S, Nedeljkovic J, Jankovic B. Novel H1N1 influenza in neonates: from mild to fatal disease. J Perinatol 2011; 31:446-448

5. Wong K, Jain S, Blanton L, Dhara R, Brammer L, Fry A, Finelli L. Influenza – Associated Pediatric Deaths in the United States, 2004-2012. Pediatrics 2013; 132:796-804

6. Reina J, Ferrés F. Características clínicas y epidemiológicas de la gripe neonatal. An Pediatr 2015;83:437-438

7. Martic J, Savic N, Jankovic B, Nedeljkovic J, Rakonjac Z, Pejic K. Two season´s experience with pandemic A H1N1 influenza infection in neonates. Turk J Pediatr 2012;54:612-616

8. Centers for Disease Control and Prevention. Children, the flu, and the flu vaccine. https://www.cdc.gov/flu/protect/children.htm (Accessed on May 11, 2016).

9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices United States, 2016–17 Influenza Season. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6505a1.htm (Accessed on May 11, 2016)