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Caso clínico del mes 2019-2020

Programa
  • 30/10/2019: Actualización en Cirugía Pediátrica, Malformaciones de la pared torácica. Dra. Raquel Angélica Hernández Rodríguez  y Dr. Eduardo Luis Pérez-Etechepare Figueroa.  (HUNSC)

 

  • 14/11/2019: Actualización en Neuropediatría; síndrome HaNDL. Dras: Marina Moreno Diez y María Salvador Cañibaño.  (HUC)

 

  • 12/12/2019: Actualización en Psiquiatría. Dra. Ángela Seoane Cea y Dr. Pedro Javier Rodriguez Hernández.

 

  • 16/01/2020: Actualización en Cardiología Pediátrica. Dra. Lucía Navarro y  Dr. Javier Fernández Sarabia. (HUC).

 

  • 13/02/2020: Actualización en Cardiología Pediátrica. Dra. Lucía Navarro y  Dr. Javier Fernández Sarabia. (HUC)

 

  • 19/03/2020: Actualización en urgencias de pediatría. Dras Ana Karina Rolo Álvarez y María Elena Fraga (hospitalito) HUNSC.

 

  • 16/04/2020: Sesión pendiente de actualizar.

 

  • 21/04/2020: Actualización en neonatología. Dra. Sara Duque.

 

 

ACTIVIDADES SCP

 

Artículos y Noticias

 

La importancia del juego en los niños

Margarita Monge Zamorano1 , Manuel Méndez Abad2, María José Hernández Hernández3 , Cristina Quintana Herrera1 , Eduardo Presa de La Fuente1.

Centro de Salud de Tacoronte1 , Centro de SaludOrotava-San Antonio2 , Centro de Salud Dr. Guigou3 , Tenerife


 

Resumen
Los beneficios del juego son muy importantes y están bien documentados. Incluyen una mejoría en el funcionamiento ejecutivo, en el lenguaje, en las habilidades matemáticas tempranas (manejo de números y conceptos espaciales), en el desarrollo social, en las relaciones con iguales, en el desarrollo físico y en la salud, incluida la salud emocional, probablemente porque amortigua la ansiedad y el estrés.
Los numerosos estudios sobre el juego en animales demuestran que produce cambios en los niveles molecular (epigenético), celular (conectividad neuronal) y conductual (habilidades socioemocionales y de funcionamiento ejecutivo).
El tiempo de juego de los niños está disminuyendo peligrosamente debido a múltiples factores, entre otros: la inmersión en los medios electrónicos, las largas jornadas laborales de los padres para mantener a sus familias, un mayor contenido de aprendizaje desde preescolar y un mayor enfoque en las actividades académicas estructuradas.

Por todas estas razones, la AAP recomienda que los pediatras fomenten el aprendizaje lúdico prescribiendo una “receta para jugar” en cada visita del niño sano hasta los 2 años.
Palabras clave: juego, lactante, niño, aprendizaje, cerebro

Title The importance of playing for children

Summary

The benefits of play are extensive and well documented, and include improvements in executive functioning, language, and math early skills (numeracy and spatial concepts), social development, peer relations, physical development and health, including emotional health, possibly because it buffers anxiety and stress.
Extensive studies of animal play lead to changes at molecular (epigenetic), cellular (neuronal connectivity), and behavioral levels (socioemotional and executive functioning skills).
Children´s playtime is decreasing dangerously due to several factors: immersion in electronic media, parents’ long working hours to provide for their families, increased learning content at pre-school and an increasing focus on academic structured activities, among others. For all these reasons the AAP recommends that pediatricians encourage playful learning for parents and infants by writing a “prescription for play” at every wellchild visit in the first 2 years of life.
KEY WORDS: Play; Infant; Child; Learning; Brain

En estos momentos en que en España, al igual que en el resto de los países que nos rodean, existe una gran presión social para aumentar los contenidos didácticos en detrimento del aprendizaje lúdico, la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado recientemente, un documento titulado The power of play (El poder del juego) en el que se aconseja a todos los pediatras que recomienden a padres y maestros que permitan y estimulen el juego libre en los niños, tanto en las familias como en las escuelas, ya que es un arma poderosa para la formación, al promover las habilidades socio-emocionales, cognitivas, de lenguaje y de auto-regulación que construyen la función ejecutiva y el cerebro prosocial(1). Además, el juego ayuda a establecer relaciones seguras, estables y afectuosas con padres y cuidadores, que son necesarias para lograr una adecuada maduración.

Hoy sabemos que el juego mejora no sólo la función, sino también la estructura del cerebro y promueve lo que se ha denominado la función ejecutiva, es decir, el proceso de aprendizaje (no la materia aprendida en sí misma)1
La importancia del juego en los niños es tal, que desde 1959 está incluido por la Organización de Naciones Unidas (ONU)2 como uno de los Derechos del Niño, manteniéndolo también en la Declaración de 1989(3).
Se ha calculado que la disminución del tiempo de juego libre en los niños en EEUU entre 1981 y 1997 fue del 25%(4). En los últimos 15 años, los distintos gobiernos han intentado mejorar los resultados académicos de los niños. Para conseguirlo se han aprobado leyes como la ley No Child Left Behind Act o NCLB (Que ningún niño se quede atrás ) que estuvo vigente desde el año 2002 al 2015, y posteriormente la ley Every Student Succeed Act o ESSA (Todo estudiante triunfa), que con la finalidad de mejorar los resultados académicos comenzando desde pre-escolar, han conseguido que los colegios se centren en actividades estructuradas, con la disminución correspondiente en el aprendizaje lúdico. Ante este panorama, ya en el año 2007, la AAP publicó
un informe sobre la importancia del juego en la infancia, al comprobar que el tiempo de juego se estaba reduciendo peligrosamente en algunos grupos de niños, y no solamente en los grupos más pobres y con peor situación social, sino también en niños de áreas desarrolladas, debido a múltiples causas, entre otras, el apresuramiento en la forma de vida, los cambios en la estructura familiar y la mayor atención a las actividades académicas en detrimento del juego libre(5).

En España no hemos encontrado publicaciones sobre el tiempo que dedican los niños a juego físico libre, pero hay datos indirectos de que permanecen jugando a videojuegos o en la televisión durante tres o cuatro horas(6) , que hacen pensar que nuestra situación es similar, ya que se ha cambiado el juego libre físico por las pantallas.
Aunque la asociación juego-niño es tan antigua como la humanidad, recientes trabajos añaden datos que corroboran la importancia del juego. Se sabe que en el reino animal el juego es muy frecuente en una amplia gama de especies, desde invertebrados, como el pulpo(7), hasta mamíferos como ratas y osos. Alos animales, el juego les proporciona habilidades que les ayudarán a sobrevivir y reproducirse(8), aunque el juego propiamente social es más frecuente en animales con una gran neo-corteza.
De los estudios más impactantes y prometedores de los últimos tiempos, son los realizados por Bell et al.en ratas, que han demostrado que el juego influye en la construcción de la estructura cerebral, aumentando tanto la longitud de las dendritas, como la densidad a nivel de la corteza pre-frontal media(9). Por otra parte, Gordon et al demostraron que el juego produce un aumento del factor neurotrófico derivado del cerebro [Brain-derived neurotrophic factor (BDNF)], que es un factor de creci- miento de la familia de las neurotrofinas, que estimula el crecimiento y la diferenciación de nuevas neuronas y de nuevas sinapsis, y que se sabe que se relaciona con la memoria a largo plazo y con el aprendizaje social(10). El mecanismo íntimo por el que el juego actúa es precisamente estimulando la transcripción de BDNF en ARN en distintas áreas cerebrales
como son la amígdala, la corteza frontal dorsolateral, el hipocampo y la protuberancia. Por otra parte, es conocido que el factor de crecimiento insulínico tipo 1, (insulin growth factor 1, IGF1) se asocia con el crecimiento y la remodelación neuronal; pues bien, se ha observado que la inyección de IGF1 en los ventrículos cerebrales aumenta el juego brusco, y las vocalizaciones hedónicas de 50 kHz (vocalizaciones ultrasónicas que emiten  las ratas cuando juegan y que serían comparables a la risa humana por lo que se ha denominado risa de las ratas), lo que sugiere que el juego juvenil y la señalización de IGF1 se refuerzan mutuamente(11).

Para intentar averiguar los efectos del juego en el cerebro de las ratas, de nuevo el grupo de Gordon, analizó dos grupos de ratas jóvenes(12). Uno, estaba integrado por especímenes a los que se les permitió jugar 30 minutos y otro grupo al que no. Una hora después de una sesión de juego, observaron que en el grupo que jugó existía una activación más importante del ARNm de C-fos a distintos niveles (tectum profundo y dorso-lateral, del colículo inferior, de la zona gris periacueductal dorsal, del hipotálamo ventromedial, estriado, dorsal y ventral y de la corteza somatosensorial), comparado con las ratas que no habían jugado. C-fos es un gen de expresión
inmediata temprana [immediate early genes (IEG)], que se transcribe cuando las neuronas “disparan” a altas velocidades, lo que lo convierte en un marcador celular de la actividad neuronal. Las proteínas que se producen al expresarse el C-fos son factores de transcripción que controlan a su vez, la expresión de otros genes responsables de la plasticidad sináptica, dendrítica y a nivel de red.
Es necesario puntualizar que cuando se habla de juego en los estudios animales, los distintos autores se refieren a juego enérgico, con gran actividad física, tipo lucha. El juego estándar utilizado en animales en todos los artículos referidos fue Rough and Tumble (Revolcarse y caer) que es un tipo de comportamiento muy frecuente en mamíferos y, especialmente, en machos.
Aparte de la función plástica que el juego tiene sobre el cerebro, los estudios en roedores apuntan a que el juego brusco promueve la masculinización cerebral y conductual. Así, se ha demostrado que en los mamíferos, el juego juvenil es especialmente importante para el desarrollo cerebral masculino que conduce en la vida adulta a mantener un comportamiento social y reproductivo adecuado(13).
La misma conclusión se obtuvo con cachorros de oso pardo, encontrando que los cachorros que jugaron más, tenían más posibilidades de sobrevivir a los dos años(14). Parece que el juego es un factor que disminuye el estrés a la vez que prepara para asumir posteriores situaciones estresantes. Esto está en conso- nancia con el hallazgo de Cheng et al. de que los niveles de corticosterona son más altos en hamsters juguetones, pero que ante situaciones estresantes en la vida adulta segregan más corticosterona las ratas que no han jugado(15).

De todos estos estudios animales, hemos aprendido que el juego no es un acto baladí, sino que produce cambios a nivel molecular (epigenético), celular (conectividad neuronal) y conductual (habilidades de funcionamiento socio-emocional y ejecutivo) que promueven el aprendizaje y el comportamiento adaptativo y pro-social en los animales. Aunque no se puede extrapolar directamente a los humanos, si nos puede servir como una guía. En relación a los humanos, conocemos bastantes efectos beneficiosos del juego bien documentados, como son las mejoras en el funcionamiento ejecutivo, en el lenguaje, en las habilidades matemáticas tempranas, en el
desarrollo social, en las relaciones entre igua- les, en el desarrollo físico y en la salud16,17.

Por otro lado, cada vez hay más evidencias de que el juego brusco podría proteger frente al trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), promoviendo las habilidades reguladoras (inhibitorias) del lóbulo frontal, lo que mejora la capacidad de autorreflexión, de imaginación, de empatía y de creatividad 18.
Por todos los beneficios que produce el juego y que hemos ido exponiendo, los expertos del Comité de Aspectos Psicosociales del Niño y la Salud Familiar de la AAP recomiendan que los pediatras incluyamos una “prescripción para el juego” en cada visita de rutina, especialmente en los primeros dos años de vida. Las recomendaciones se adjuntan en la Tabla I y II.

En el programa de Salud del Niño de la Comunidad Canaria se realizan al menos, nueve visitas con el pediatra hasta los dos años(19). La recomendación a los padres de jugar con los niños se establece en algunas de ellas, en forma de consejo, no de receta. La recomendación de la AAP es ahora más rotunda: los pediatras debemos recetar el juego físico libre en todas las visitas de salud del niño. De la misma manera que los pediatras hemos puesto tradicionalmente, un gran interés en  Recomendaciones de la AAP a los pediatras

1. Estimular a los padres para que jueguen con sus hijos desde el nacimiento, explicándoles la importancia de jugar, y dándoles pautas, en función de la edad y las habilidades que vayan adquiriendo (véase la tabla II)

2. Abogar por la protección del juego brusco y no estructurado en los niños por sus beneficios demostrados en el desarrollo psicomotor así como en la prevención de diabetes, obesidad e hipertensión en la vida adulta

3. Animar a los maestros de la etapa preescolar a emplear el aprendizaje lúdico en lugar del didáctico

4. Insistir en la Importancia del Juego y el aprendizaje lúdico en los planes de estudios de pre-escolar a políticos, administradores públicos y público en general siempre que se tenga ocasión

5. Hacer una “receta de juego” en cada revisión de salud en menores de dos años, explicando a los padres la importancia que tiene y cómo utilizar situaciones cotidianas para jugar cuando se trate de padres con poco tiempo disponible

Tabla II.
Información sobre el juego para los padres recomendada por la Academia Americana de Pediatria  AAP)
Entre 0 y 6 meses
1. Enseñarle objetos brillantes y móviles que llamen su atención
2. Hablarle con frecuencia y responder a sus balbuceos y sonrisas
3. Colocar al bebé en distintas posiciones para que explore distintos ángulos
4. Ofrecerle objetos seguros con diferentes texturas y permitir que los coja, los toque y los lleve a la boca
5. Colocarse frente a él y hacer muecas y sonidos para que pueda imitarlos e intentar establecer  una “conversación” con él

Entre 7 y 12 meses
1. Utilizar un espejo para mostrarle distintas muecas
2. Preparar un espacio seguro para que repte y gatee
3. Colocarlo en distintas posiciones: tumbado, de lado, boca abajo, boca arriba
4. Jugar a cucú-tras
5. Darle objetos seguros para que los tire y los recoja y observe las consecuencias de tirarlos

Entre 1 y 3 años
1. Animar al niño a que juegue con otros niños
2. Jugar con el niño a saltar, dar vueltas por el suelo, jugar a la pelota, etc.
3. Permitirle que juegue con sus objetos favoritos
4. Jugar a simular situaciones: beber de un vaso vacío, servir café de botella vacía, jugar con pelota o coche imaginario
5. Proporcionarle bolígrafos, lápices y papel para garabatear

Entre 4 y 6 años
1. Cantar y bailar con él
2. Contarle o leerle cuentos y preguntarle sobre lo leído
3. Jugar a hacer teatro o a representar papeles imaginarios
4. Dejar tiempo y proporcionarle la ocasión para que juegue con otros niños
5. Animarlo a hacer ejercicio brusco en sitio seguro (por ejemplo, saltar, balancearse, escalar y  hacer saltos mortales)

las vacunas o en el suplemento con vitamina D, porque estábamos y estamos convencidos de su eficacia, ahora, más que nunca, tenemos que aconsejar a los padres, a los profesores y a la sociedad entera, que los niños jueguen a juegos que supongan esfuerzo físico y dediquen menos tiempo a las pantallas, porque sabemos sus efectos beneficiosos. Esta es una medida importante de Salud Pública que tiene una ventaja añadida: su coste económico es de cero euros.

Bibliografía
1. Yogman M, Garner A, Hutchinson J, HirshPasek K, Golinkoff RM; Committee on psychosocial aspects of child and family health; council on communications and media. The power of play: A pediatric role in enhancing development in young children. Pediatrics 2018; 142. pii: e20182058.
2. Declaración de los Derechos del Niño de 20 noviembre de 1959 en la Asamblea General de Naciones Unidas. Decimocuarto periodo tema 64, p. 19. Disponible en: http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/RES/1386(XIV) (Último acceso 28-01-2019)
3. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Convention on the Rights of the Child. General Assembly Resolution 44/25 of 20 November 1989. Disponible en: https://www2.ohchr.org/english/bodies/crc/docs/Guide-NGO-E.pdf. (Último acceso 28-01-2019)
4. Burdette HL1, Whitaker RC. Resurrecting free play in young children: looking beyond fitness and fatness to attention, affiliation, and affect. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:46-50
5. Ginsburg KR; American Academy of Pediatrics Committee on Communications; American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. The importance of play in promoting healthy child development and maintaining strong parent-child bonds. Pediatrics 2007; 119,1:182–191
6. Arroba L, Manzarbeitia P. El tiempo libre de los niños. An Pediatr Contin 2009; 7,6:373-379.
7. Wang S, Aamodt S. Play, stress, and the learning brain. Cerebrum 2012; 2012:12 8. Wenner M. The serious need for play. Sci Am Mind 2009; 20:22–29
9. Bell HC, Pellis SM, Kolb B. Juvenile peer play experience and the development of the orbitofrontal and medial prefrontal cortices. Behav Brain Res 2010; 207:7-13
10. Gordon NS, Burke S, Akil H, Watson SJ, Panksepp J. Socially-induced brain ‘fertilization’: play
promotes brain derived neurotrophic factor transcription in the amygdala and dorsolateral frontal cortex in juvenile rats. Neurosci Lett 2003; 341:17-20
11. Burgdorf J, Kroes RA, Beinfeld MC, Panksepp J, Moskal JR. Uncovering the molecular basis of positive affect using rough-and-tumble play in rats: a role for insulin-like growth factor I. Neuroscience 2010; 168:769–777
12. Gordon NS, Kollack-Walker S, Akil H, Panksepp J. Expression of c-fos gene activation during rough and tumble play in juvenile rats. Brain Res Bull 2002; 57:651-659
13. Cooke BM, Shukla D. Double helix: reciprocity between juvenile play and brain development. Dev Cogn Neurosci 2011; 1:459-470

14. Fagen R, Fagen J. Juvenile survival and benefits of play behaviour in brown bears, Ursus arctos. Evol Ecol Res 2009; 11:1-15
15. Cheng SY, Taravosh-Lahn K, Delville Y. Neural circuitry of play fighting in golden hamsters. Neuroscience 2008; 156: 247-256
16. Bodrova E, Germeroth C, Leong DJ. Play and self-regulation: lessons from Vygotsky. Am J Play 2013; 6:111-123
17. Walker CM, Gopnik A. Pretense and possibilitya theoretical proposal about the effects of pretend play on development: comment on Lillard et al. Psychol Bull 2013; 139:40-44
18. Panksepp J. Can PLAY diminish ADHD and facilitate the construction of the social brain? J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;16:57-66
19. Programa de Salud del Niño de la Comunidad Canaria Disponible en: http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/f00d01d5-b578-11dd-954a-5f407b1fae81/Guia_actividades.pdf. (Último acceso 28-01-2019)

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