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Caso clínico del mes 2019-2020

Programa
  • 30/10/2019: Actualización en Cirugía Pediátrica, Malformaciones de la pared torácica. Dra. Raquel Angélica Hernández Rodríguez  y Dr. Eduardo Luis Pérez-Etechepare Figueroa.  (HUNSC)

 

  • 14/11/2019: Actualización en Neuropediatría; síndrome HaNDL. Dras: Marina Moreno Diez y María Salvador Cañibaño.  (HUC)

 

  • 12/12/2019: Actualización en Psiquiatría. Dra. Ángela Seoane Cea y Dr. Pedro Javier Rodriguez Hernández.

 

  • 16/01/2020: Actualización en Cardiología Pediátrica. Dra. Lucía Navarro y  Dr. Javier Fernández Sarabia. (HUC).

 

  • 13/02/2020: Actualización en Cardiología Pediátrica. Dra. Lucía Navarro y  Dr. Javier Fernández Sarabia. (HUC)

 

  • 19/03/2020: Actualización en urgencias de pediatría. Dras Ana Karina Rolo Álvarez y María Elena Fraga (hospitalito) HUNSC.

 

  • 16/04/2020: Sesión pendiente de actualizar.

 

  • 21/04/2020: Actualización en neonatología. Dra. Sara Duque.

 

 

ACTIVIDADES SCP

 

Artículos y Noticias

 

la Vitamina D hace 50 años y en la actualidad

Victor Manuel García Nieto

Director de Canarias Pediátrica



 

Hace 50 años, Enrique Casado de Frías, a la sazón, catedrático de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca, publicó en el entonces Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría el artículo titulado «Vitamina D e hipercalcemia» (1969; 3:195-205) (véase la portada).  El texto correspondía a una conferencia que “había pronunciado en Las Palmas y en Santa Cruz de Tenerife los días 16 al 20 de diciembre”.

Al joven e improbable lector de este texto, quizás, habría que exponerle que a mediados del siglo pasado y durante varias décadas, fue costumbre administrar a los niños, sobre todo lactantes, una megadosis («choque») de 600.000 U.I. de vitamina D, especialmente, en lugares poco soleados o en circunstancias en las que parecía poco probable la administración preventiva de la vitamina de forma prolongada. El resultado fueron algunos cuadros muy graves consistentes básicamente en anorexia, vómitos, hipotonía, estreñimiento, poliuria y polidipsia. Cuando se hacían determinaciones analíticas, obviamente, se constataba una hipercalcemia notoria. El autor de la conferencia mencionaba algunos casos mortales como consecuencia de esa práctica, como los descritos por Royer en su libro de Nefrología Pediátrica (1963). Recuerdo que aún a principios de los años 80 fue remitido a la Unidad de Nefrología Pediátrica de mi hospital para realizar biopsia renal, un niño con datos compatibles con intoxicación por vitamina D. En el parénquima renal se encontraron depósitos cálcicos compatibles con nefrocalcinosis. No obstante, Enrique Casado en su discurso, citaba que existía mucha disparidad en la aceptación de la capacidad de los choques vitamínicos para producir enfermedad. El propio autor escribió que a diferencia de A. Valls (Uso y abuso de la vitamina D. Boletín de la Sociedad Valenciana de Pediatría 1967; 36:319) «son realmente pocos los casos de hipervitaminosis que hemos tenido la oportunidad de asistir».

Al acabar la segunda guerra mundial, se inició en Inglaterra un programa de profilaxis antirraquítica consistente en enriquecer con vitamina D los alimentos destinados al consumo infantil. Se calculó que por término medio cada lactante inglés recibía unas 4.000 U.I. diarias. A principios de la década de los 50, Reginald Lightwood describió una forma de hipercalcemia de etiología aparentemente imprecisa que denominó «hipercalcemia idiopática» (Lightwood R, Stapleton T. Idiopathic hypercalcaemia in infants. Lancet 1953; 265:255-256). A partir de entonces, se publicaron muchas nuevos casos de esa “nueva” entidad en ese país (7,2 casos nuevos/mes). La etiología después de amplio debate parecía bastante clara, de tal modo que algunos autores señalaron que la hipercalcemia idiopática no existía sino que esos casos eran auténticas intoxicaciones por vitamina D. La consecuencia de lo referido fue doble. Por un lado, se redujo el contenido en vitamina D de los productos dietéticos infantiles. Por otro, se alumbró un nuevo término, la hipersensibilidad a la vitamina D. En efecto, se describió que algunos niños habían tenido hipercalcemia al recibir únicamente 1000 U.I. diarias (Lowe KG et al. The idiopathic hypercalcaemic syndromes of infancy. Lancet 1954; 267:101- 110). Esta hipersensibilidad era difícil de explicar en su momento. En la actualidad, parece vislumbrarse que debe estar en relación bien con la existencia de distintos polimorfismos del receptor de la vitamina D (VDR) que favorecen una ganancia de función, o bien, por un incremento en el número de VDR nucleares. Sobre los distintos polimorfismos del VDR existen muchos trabajos escritos en la literatura reciente. Por otra parte, un incremento en la densidad de VDR se ha relacionado con la fisiopatología de la hipercalciuria idiopática. En 1993, se demostró que en las ratas con hipercalciuria espontánea (genetic hypercalciuric stone-forming) existía un incremento en el número de VDR de sus células intestinales (Li XQ et al. Increased intestinal vitamin D receptor in
genetic hypercalciuric rats. A cause of intestinal calcium hyperabsorption. J Clin Invest 1993; 91:661-667), lo que favorecía un aumento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol-VDR con la consecuencia de un incremento en el transporte intestinal de calcio. Yao et al. comprobaron en esos animales, que existía una respuesta incrementada de los VDR a mínimas dosis de calcitriol, lo que implicaba que no eran necesarios niveles muy elevados del mismo para
amplificar su respuesta.

Afortunadamente, hace décadas que no se usan los choques de vitamina D. La mejoría en el nivel de vida y en la calidad nutricional ha permitido que, prácticamente, no existan casos de raquitismo carencial en nuestro país. No obstante, la clasificación actual de las reservas de calcidiol (25-OH-D) en tres estadios, a saber, déficit, insuficiencia y suficiencia, ha creado una situación de perplejidad entre los profesionales.

En efecto, en un grupo de niños sanos de nuestra isla, se ha constatado que el 35,5% tenía suficiencia (más de 32 ng/ml), el 55,3% insuficiencia (20-32ng/ml) y el 9,2%, déficit de calcidiol (menos de 20 ng/ml) (Molina Suárez R et al. Grosor de íntima media carotidea y otros factores de riesgo cardiovascular: Estudio de casos y controles. Rev Esp Pediatr 2017; 73:149-150). La extrañeza es que todos estos niños, ubicados en cualquiera de los tres estadios, tenían los niveles de PTH intacta normales, es decir, no tenían déficit de calcio. ¿Cómo es posible que en un lugar como la isla de Tenerife con más de 3000 horas anuales de sol, más de la mitad de niños sanos tengan insuficiencia de vitamina D? Nuestra hipótesis es que los niños con niveles aparentemente insuficientes no necesitan niveles más elevados porque deben ser portadores de polimorfismos del VDR de ganancia de función, o bien, poseen una adecuada densidad de VDR nucleares. En la actualidad, muchos niños y adultos sanos de nuestro país reciben vitamina D3 ante unos niveles ubicados escasamente por debajo de 32 ng/ml. ¿Realmente es necesario? Lo que sí es ineludible, al menos, es que las dosis indicadas estén bien ajustadas. La experiencia del pasado nos lo recuerda.

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